Hoe de fout ontstond en technische details
Op de vlucht van Canberra naar Sydney vertrok een Boeing 737-800 met een loadsheet die gebaseerd was op foutieve passagiersinformatie. Maar liefst 51 passagiers waren ten onrechte als “niet aan boord” geregistreerd, waardoor het totale gewicht met ongeveer 4.291 kg werd onderschat.
Die veel te lage gewichtsberekening ontstond ook doordat iemand per ongeluk de configuratie voor een Boeing 717 selecteerde in plaats van voor de daadwerkelijke Boeing 737. Als direct gevolg waren de berekende opstijgsnelheden lager dan nodig, wat een operationeel risico met zich meebracht.
Nadat grondteams de bemanning probeerden te bereiken en er onduidelijkheid bleek te zijn, plaatste de bemanning het toestel in een holding pattern. In de lucht werd het juiste gewicht geverifieerd en daarna vervolgde de vlucht veilig naar Sydney Airport (SYD).
Communicatieproblemen tijdens de operatie
Het was hectisch voor het grondpersoneel dat meteen probeerde de fouten te herstellen. Ondanks meerdere pogingen, waaronder telefonische en radioverbindingen via movement control, lukte het niet om de bemanning vóór vertrek effectief te waarschuwen voor de fout.
In de lucht nam het team snel het overleg over. De bemanning stemde af met operationele teams om de correcte gewichten te bevestigen. Die goede communicatie, ingevoerd via de nieuwe stappen van Qantas, bleek van groot belang. Simple Flying ontving een reactie van Qantas waarin stond dat er na het incident extra stappen zijn geïntroduceerd om de veiligheidsprocedures te versterken.
Gevolgen en genomen maatregelen
Het Australian Transport Safety Bureau (ATSB) identificeerde de fout bij de gegevensinvoer en de daaropvolgende cascadefout die leidde tot de onjuiste passagiersinformatie. Het incident heeft in de sector aandacht gevestigd op de ernst van fouten in gewicht-en-balansberekeningen.
Als reactie heeft Qantas haar procedures herzien. Er is nu een verplichting voor handtellingen wanneer er discrepanties bij passagiersaantallen worden vastgesteld en er zijn updates doorgevoerd in de communicatieprotocollen met bemanningen. Kritische informatie moet voortaan rechtstreeks via het Aircraft Communications Addressing and Reporting System (ACARS) worden gestuurd bij een loadsheetfout.
De woordvoerder van Qantas zei: “We hebben nieuwe maatregelen geïntroduceerd om onze processen voor het verifiëren van passagiersaantallen en het communiceren van kritische vluchtinformatie te versterken wanneer omleidingen plaatsvinden.”
Dit voorval herinnerde Qantas en de bredere luchtvaartindustrie aan het belang van correcte gegevensinvoer en robuuste communicatieprotocollen. Het risico op verminderde vliegprestaties door verkeerd gemeten gewichten blijft een serieuze zaak, en ook het reputatierisico is niet te onderschatten. De gebeurtenis onderstreept waarom voortdurende evaluatie en aanpassing van veiligheidsprotocollen nodig is om passagiers en personeel te beschermen tegen de gevolgen van menselijke fouten.
